办理流程                            

入院流程:医生开具入院证→携带身份证、医保证（社会保障卡）、入院证在入院处登记→相应科室安置床位→48小时内凭入院证、医保证（社会保障卡）、身份证到医保办开信息卡并复印医保证（社会保障卡）及身份证→将复印件交所在科室负责人签字保存。产科病人入院时另需提供生育证明；农村五保户病人另需提供五保户证、乡镇医院逐级转院手续、县民政局审批手续；外伤中毒病人在住院24小时内携入院证、入院记录、医保证（社会保障卡）、身份证到医保办申报并领取《南充市身心医院外伤调查表》，如另有需要提交上述资料到医保局申报。

出院流程：医生开具出院证→收费室打印住院费用清单→凭出院证、住院费用清单、医保证（社会保障卡）、身份证、信息卡、限制药品使用依据、特殊检查报告单→医保办报销→收费室领取补偿费用。产科病员另需提供生育证；农村五保户病人另需提供五保户证、乡镇医院逐级转院手续、县民政局审批手续；外伤中毒病人另需提供入院记录、南充市身心医院外伤调查表，如到医保局申报的需提供医保局审批同意书。

                   

                      结算政策

一、起付线标准及报销比例:

（一）职工：

 

 

（二）、居民：

医疗机构	起付线		报销比例
	市内（元）	市外）	市内	市外省内	省外
乡镇卫生院	150	150	85%	75%	50%
中心卫生院和其他一级以下医疗机构	250	250	80%	70%
二级医疗机构	450	450	75%	65%
县级三级医疗机构	550	1200	70%	60%
市级及以上三级医疗机构	800	1200	60%	50%

（三）起付线特殊规定：

1、转院：院内转科和上级转下级医疗机构，不再计算起付线；下级转上级医疗机构补计两级之间的起付标准差额。

2、特殊疾病：计划内生育、计划生育手术、门诊特殊疾病、按病种付费、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗不计算起付标准。

3、跨年度住院：起付线按入院年度计算。

（四）报销比例特殊规定：

未成人人治疗先天性心脏病和白血病基本医疗保险基金报销比例100%。

治疗精神分裂症、恶性肿瘤、艾滋病、狼疮性肾病、帕金森氏病、瘫痪、慢性肾功衰、再障、血友病、骨髓异常增生综合症、器官移植及抗排异药物治疗、植物人的维持治疗、未成年人脑瘫治疗等13类疾病治疗报销比例上浮5%。

未成年人报销比例与成人一致，原来城镇未成年居民提高10%的政策不再执行。

二、最高支付限额：

1、职工：城镇职工为上年度全市职工平均工资的6倍。

2、居民：参保城乡居民年度最高支付限额按自然年度计算，跨年度住院的费用计入出院年度，年度累计报销金额不超过我市城乡居民基本医疗保险基金最高支付限额。

三、医疗保险待遇享受时间规定：

1、一般参保人员按规定缴费的，按自然年度享受医疗保险待遇（指住院待遇和门诊待遇，下同）。学校组织参保缴费的，按学年度享受待遇。

2、新参保的城乡居民，设定6个月的待遇等待期，待遇等待期不享受医疗保险待遇。待遇等待期跨年度的，需缴纳下一年度医疗保险费后才能按时享受待遇；只缴纳下一年度医疗保险费的，待遇等待期从下年1月1日起计算。续保人员每年10月1日至次年2月底缴纳次年医疗保险费，在规定时间内缴费的享受对应年度的医疗保险待遇，未在规定时间缴费的视为中断缴费，重新缴费后按新参保人员享受待遇。2017年2月底前缴纳2017年医疗保险费的，2017年不设置待遇等待期。2017年2月底以后缴费的，按新参保人员享受待遇。

3、学校组织参保的，每年10月30日前缴清当年9月1日日至次年8月31日医疗保险费，待遇享受期从缴费当年9月1日至次年8月31日。

4、新出生婴儿在出生后3个月内参保缴费的，待遇享受期从出生之日起至当年12月31日止。出生后3个月跨年度的，补缴上年全额医疗保险费（含各级政府补助和个人缴费部分）并缴纳当年个人缴费金额，待遇享受期从出生之日起至补费当年12月31日。出生后超过3个月参保缴费的按新参保人员享受待遇。

（1）特殊规定：城乡居民医保和职工医保不能重复享受。

四、医疗待遇待遇支付范围规定：

（一）、住院医疗（含生育医疗）

（二）门急诊：仅指门诊抢救治疗无效死亡；急诊观察病人直接转住院治疗发生的门急诊医疗费用；门诊CT、MRI检查确认为颅脑损伤、脑出血、恶性肿瘤直接住院治疗当次CT、MRI检查费用。

（三）门诊统筹

 (四）门诊特殊疾病医疗费用。

（五）费用支付范围：

1、三大目录：

（1）四川省医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。（2010版）

（2）南充市基本医疗保险诊疗项目目录

（3）南充市基本医疗保险医疗服务设施项目范围

2、按省、市相关文件的规定执行。

3、0-14岁未成年人治疗漏斗胸、唇腭裂、脊柱裂、无肛、肠道闭缩、胆道闭锁、尿道上（下）裂、尿道憩室（狭窄）、会阴粘连、纵膈子宫、阴道斜隔、隐匿阴茎、隐睾等先天性生理缺陷（整容、矫形除外）纳入城乡居民医疗保险费用支付范围，按政策报销。

计算公式：【总费用-起付线-自费费用（全自费药品、诊疗、服务设施）-自付费用（乙类药品和部分支付诊疗项目】*报销比例=基金支付额

4、全自费（不纳入报销）：

（1）全自费药品：根据2010版《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称药品目录）的规定，列入甲类的药品全额纳入报销范围，列入乙类的药品须先期自付一定比例后再纳入报销范围，未列入《药品目录》的一律自费。超出限价药品的超出部分一律自费。

（2）全自费诊疗：

a服务项目类：如挂号、会诊、出诊等

b非疾病治疗项目类：如各种美容、整形、减肥、体检、医疗咨询等

c治疗设备及医用材料类：如细胞刀、眼镜、义眼、义齿、义肢等

d治疗项目类：器官移植的器官源、镶牙、不育不孕、性功能障碍等

e其他：打架、斗殴、交通事故、健康疗养、未纳入物价政策的诊疗项目等。

（3）全自费服务设施：

a就诊（转诊）交通费、急救车费等。

b空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、损坏公物赔偿费、水电气费等。

c陪护费、陪床费、护工费、洗理费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费等。

d煎药费、中药加工费等。

e文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费等。

f膳食费

g鲜花与插花费

h卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、扫床巾、尿布、腕带、腹带、腰围、护理垫、手套、大小便器、生活组具等一次性物品的费用。

i肥皂水、消洗灵、垃圾袋、灭蚊等生活用品的费用。

j其他生活服务费用

5、自付费用(部分纳入报销）：

（1）乙类药品：

a实行医保最高结算价的乙类药品，限价内的个人先期自付20%（职工15%，肝脏辅助用药自付20%），超出限价的部分全自费。【南人社通（2016）440号】

b未实行医保最高结算价的乙类药品，个人先期自付20%。

c经批准的医院内制剂按乙类药品报销。未经批准的不纳入报销。

d临床输血（含全血和成分血）的费用按甲类药品报销。

e输血中的献血保证金不纳入报销。

药品最高结算价：

序号	药品名称	规格	单位	医保最高结算价（元）
1	紫杉醇	30MG	支	550
2	奥沙利铂	50MG	瓶	550
3	表柔比星	10MG	瓶	140
4	卡铂	100MG	支	100
5	吉西他滨	200MG	支	360
6	多西他赛	20MG	瓶	710
7	长春瑞滨	10MG	瓶	270
8	福莫司丁	208MG	瓶	1040
9	来曲唑	2.5MGX10S	瓶	190（19元/粒）
10	氟他胺	250MGX20S	瓶	150（7.5元/粒）
11	环孢素	25MGX50S	瓶	380（7.6元/粒）
12	吗替麦考酚酯	250MGX40S	瓶	510（12.75元/粒）
13	依西美坦	25MGX10S	瓶	150（15元/粒）
14	硫唑嘌呤	50MGX100S	瓶	200（2.0/粒）
15	他克莫司	0.5MGX50S	瓶	670（13.4元/粒）

 

（2）部分诊疗项目

部分诊疗项目
	诊疗项目	个人先期自付比例
诊疗类	伽马刀、X-刀、MRI、临床操作数字减影（DSA)引导、单光子发射电子计算机断层显像、彩超、高压氧治疗、CT、心脏射频消融手术、冠状动脉造影、肿瘤热疗法、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法（其他肿瘤生物治疗法属于自费）、各种临床监测、符合医保报销范围的物理治疗（各种微波、频谱、远红外线、光量子（液疗）等辅助治疗项目	30%（职工：彩超、各种临床监测自付20%）
材料	符合医保报销范围且明确了医保最高结算价的材料，最高结算价内按	20%（职工15%）
	单价＞10元的按	40%（职工30%)
	单价在10元（含10元）以下的按	甲类

（3）康复医疗项目（南人社发【2011】58号

序号	项目名称	个人先期自付比例	限定支付范围
1	运动疗法	30%	限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（包括项目合并计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项。
2	偏瘫肢体综合训练	30%	1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。
3	脑瘫肢体综合训练	30%	限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。
4	截瘫肢体综合训练	30%	1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时，只支付其中一项。
5	作业疗法	30%	限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。1个疾病过程支付不超过3个月，每日支付不超过1次。
6	认知知觉功能障碍训练	30%	限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。1个疾病过程支付不超过3个月。
7	言语训练	30%	限器质性病变导致的中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过3个月。
8	吞咽功能障碍训练	30%	限中、重度功能障碍，限三级医院康复科或康复专科医院使用，1个疾病过程支付不超过3个月。
9	日常生活能力评定	30%	限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。1个疾病过程支付不超过4次。

 

（4）限价材料、诊疗、服务设施（南人社通【2016】440号

产品名称	单位	医保最高结算限价（元）	备注
各类固定骨的板材，螺钉，椎间盘融合器	套	4000	套内限价包含固定板材使用的螺钉
各类骨外固定材料	套	2000
各类人工关节	套	14000	含全套材料及工具包等器械
疝修补片，疝网塞	片	1800
同种异体骨；人工骨；骨水泥	袋	1500
各类脊柱内固定系统	套	25000	含全套材料及工具包等器械
人工晶体	个	1200
玻切包	把	1500
各种眼科手术刀	把	200
网蓝（碎石、取石使用）	个	1000
吻合器，缝合器，闭合器	套	2500
各种电切环	个	1000
中心静脉导管	根	500
压力泵	个	1000
静脉留置针，特殊输液器	个	10
化疗泵	个	1200
其他符合医保报销范围且单价高于80000元的医用材料		80000
特需、优质优价、金卡等非普通住院费、监护费、护理费等		南充市同等级医疗机构普通项目收费标准	同时收取普通和特殊加收的，其他加收费用不纳入报销范围。一般专项护理不纳入报销范围

（5）普通病房床位价格支付标准：

6、生育医疗费用报销：

参保城乡居民在基本医疗保险待遇期内，符合人口与计划生育政策规定的（提供生育证），生育医疗费和计划生育手术费按《南充市城镇职工生育保险办法》标准的50%，实行定额报销。

7个月以上以及顺产	500元
剖宫产	1300元

7、门诊统筹：

标准：每人每年70元；其中个人报销50元/年，另外20元/年用于一般诊疗费。

个人报销限额：50元/年。

定点医疗机构：村卫生室、社区卫生服务站、乡镇卫生院、中心卫生院

报销比例：100%。

资料：户口簿、身份证、社会保障卡、发票。

其他规定：个人报销金额核算到个人，家庭成员可以共享。不结转、不转移、不继承。

8、一般诊疗费：20元核算到辖区内乡镇医院。

9、门诊特殊疾病医疗费用报销：

（1）基本原则：分甲乙丙丁四类，按照个人申报、定点治疗的原则管理。医保基金帮助解决部分临床必须、价格适宜的疾病治疗药物和诊疗费用，纳入报销范围的项目必须符合城乡医保费用支付范围。

（2）就诊管理：城乡居民基本医保特殊门诊疾病治疗执行分级诊疗制度，实行基层首诊，逐级转诊。

县域内：遵循参保地县域内基层医疗机构→参保县域内二级医院→市内三级医院

县域外居住：向参保地医保局申报备案。

（3）限额规定：南人社通【2016】441号文件。

甲类：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭门诊血透（腹透）、器官移植（术后用药）等6类，限治疗方案，不限额。

乙类：前列腺癌内分泌治疗、恶性肿瘤晚期药物镇痛治疗、白血病等10类，限治疗方案，限额较高。

丙类：乳腺癌内分泌治疗、支架置入（心脏换瓣、心脏搭桥）术后抗凝治疗、慢性肾功衰未透析患者肾功能失代偿期及以上9类，限治疗方案，限额次之。

丁类：精神分裂症、重度抑郁症（住院治疗后需长期服药人员）、结核病等9类，限治疗方案，限额最低。

（4）报销政策：

医保局审核批复参保人员纳入报销范围的具体药品和诊疗项目，一个自然年度内批复的方案不变。同时患有两种及以上门诊特殊疾病的，只享受一种门诊特殊待遇。

门诊特殊疾病结算按城乡居民住院待遇结算。待遇享受时间从递交完整的申报资料当月至当年的12月31日止。结算时不计算起付标准，门诊费用限额800元以下的，乙类药品个人不先期自付。未经批复的药品、诊疗项目和超过纳入报销范围最高限额的属于全自费，不纳入报销范围。

       

 

 

 

       城乡居民

    医疗保险扶贫政策

一、提高医疗保险补偿水平(本条政策从2016年1月1日至2020年12月31日有效，在此期间脱贫的群众仍然有效，但2014、2015年已脱贫的不享受）：

1、先住院后结算：取消住院预付款制度，出院时只需支付自付医疗费用。

2、一完善、一降低、一取消、五增加：

一完善：完善总额管理制度。根据基层医院业务合理调整医保基金结算指标，年终弹性结算。

一降低：降低50%大病保险起付线。

一取消：取消在县域内就诊的建档立卡贫困户住院报销起付线。

五增加：

（1）大病保险补偿比例增加5%

（2）对11种慢病门诊治疗增加特殊门诊补助：由县级以上医疗专家对患者病种范围内慢性疾病的群众精准确定治疗方案，所在乡镇卫生院定点实施治疗，门诊补偿费用按确定治疗方案所实际发生费用的90%报销，全年累计报销不超过6000元。

（3）对21种重大疾病门诊治疗增加执行住院补偿政策，由县级以上医疗专家对患者病种范围内慢性疾病的群众精准确定治疗方案，所在基层医院定点实施治疗（不能在基层医院治疗的，可根据病种特点确定在二、三级医院定点治疗），其费用报销在住院费用最高报销限内按住院费用报销政策予以报销。

（4）将康复综合评定、吞咽功能障碍等20种新增康复项目纳入城乡居民医保支付范围。

（5）将9种大病实行按病种付费：儿童急性淋巴细胞性白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房缺、儿童先天性室缺、食管癌、胃癌、结肠癌、终末期肾病。

二、控制医疗费用措施：

1、 控制基本医疗政策范围外的费用：

县域内各医院应引导贫困人口选择基本医疗保险政策范围内的药品、材料、诊疗服务，将基本医疗保险政策范围外的费用控制在住院总费用的10%以内，超额部分由所在医院减免。

2、 市内住院：

（1）参保人员住院时系统自动识别其是否为贫困户，如是则享受相关政策。

（2）贫困户住院时识别其参保地，在县域内住院的其付线为零。

（3）贫困户在出院时，医院对其进行一站式一单结算，其只缴纳自付部分。

计算公式：医保精准扶贫补偿款=总费用-三项全自费-基本医保报销额-大病保险报销额-补充医保报销额-民政救助报销额

不是县域内住院的不进行医保精准扶贫补偿。

3、21种重大疾病门诊治疗执行住院补偿：

按照城镇医保特殊疾病跟踪服务的管理模式，在系统中录入其治疗方案，所在基层医院定点实施治疗，报销政策按其住院政策执行，限额与住院封顶线合并计算。