基本医疗保险管理制度

为了更好地落实医保政策,认真履行与各医保机构服务协议,切实为参保人员服务,保证医院医保工作的顺利进行,特修订本管理制度。

一、组织机构管理：

（一）建立医院医保管理小组，由组长负责（副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。

（二）设立医保办公室，配备专职管理人员，具体负责本院医保管理工作。

（三）贯彻落实相关医保政策、规定。

（四）检查、督促本院医保制度、管理措施的执行情况。

（五）及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

（六）加强医保政策的宣传、解释:及时组织医务人员进行医保业务学习，召开相关会议；设置宣传栏，公布相关政策、举报和监督电话。正确处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医保各项工作的正常开展。

二、医疗管理

(一)严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病人身份证或社会保障卡、所患疾病，发现人证不符的应报医保办，对不属于报销范围的疾病应向病人解释。

(二)诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。

(三)药品使用需严格掌握适应症。

(四)收住病人时严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其他不正当的医疗行为。住院用药必须符合医保相关规定，使用自费药品必须明确告知并签署同意书，检查必须符合病情。

(五)出院带药需按规定严格执行。

三、  患者基本信息、医疗项目、费用录入管理

(一)患者入院时，门诊接诊医生要准确填写入院证上所有信息，收费处要及时做好详细登记工作。

(二)患者入院后，各类医疗文书由医务人员按规定按时完成，正确录入执行医嘱，诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人的责任。

(三)医保办定期检查患者疾病信息、医疗项目、费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历不符的按规定处罚并追究科室负责人的责任。

四、  药品和耗材管理

（一）严格执行国家发改委公布的药品零售价格及四川省集中采购价格，按医院药品及耗材采购制度采购药品耗材。

（二）公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

（三）负责医保药品备用率达标，不得串换药品。新增药品报医保办。

（四）建立药品和耗材购销存台账，保证账目相符。

五、财务管理

（一）收费处认真查对参保人员的医保病历（入院证）、身份证或社会保障卡，准确及时录入病人信息。

（二）公布本院医疗服务收费项目的价格。

（三）及时与各医保局、合管中心衔接，做好费用结算和核对工作。

（四）新增医疗项目及时报医保办。

（五）严格执行医保结报制度，控制各项指标，正确执行医疗收费标准。

（六）对收费操作上发生的问题，做到及时处理并有相关记录。

（七）参保人员出院结账时，要查询收费情况，医保窗口和收费窗口要做到耐心接待，认真解释，不推诿。

六、信息管理

（一）医保病人办理医保系统入院时，出现信息错误或显示不享受状态时，应耐心做好解释工作，并嘱其到参保地医保局（或乡镇）更正或开通信息。

（二）结算工作出现问题时，收费处与医保办及相关科室要通力合作，核对无误后方可结算。

（三）信息管理员要做好医保数据的备份，定期检查服务器，确保医保系统的政策运行。

（四）严格执行局域网管理相关规定。

七、入院、出院管理

（一）入院管理：

1、医生应准确完整填写入院证信息，医保患者办理住院手续时，应携带身份证或社会保障卡到住院处，工作人员根据医保类别进行入院登记，按<基本医疗保障预付服务管理>和<先诊疗后结算>相关规定缴纳费用。

2、科室工作人员应仔细及时核对患者身份证或社会保障卡，做到人证相符。

4、凡有下列原因医生应在入院证上注明：打架、斗殴、自杀、戒毒、酗酒、交通事故、医疗事故、工伤、不孕不育症、计划生育手术、非功能性整容等，不得将上述类别患者登记入医保网。农村五保户、贫困户病人需在入院证上注明。

5、参保人员住院期间严禁外出，特殊原因确需请假的应履行相关手续。

（二）出院管理：

1、患者出院时，病房为参保患者提供出院诊断证明一式三份，一份交患者，一份附在病历中，一份随出院证交到出院处，经办人将出院证贴在出院明细清单上，报医保办审核用。

2、患者自院方开具出院通知单后，须在当天内出院，拒不离开医院的其医疗费用按自费收取。

4、病人在出院后在规定时间内必须到医保办报销。

八、知情同意告知

（一）在为参保患者提供医疗服务的过程中严格执行医保协议，严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的医疗原则，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。

（二）在治疗过程中严格执行《四川省基本医疗保险和公司保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗目录》《南充市诊疗项目目录》等，尽可能使用保险支付范围内的药品和诊疗项目，切实减轻参保人员负担。

（三）严格履行告知义务，主管医生在为参保人员提供医疗保险支付范围外的医疗服务，包括自费和部分自付药品、诊疗项目、医用材料时，应征得参保人员或家属同意，并要求其在“使用自费和部分自费药品及诊疗项目告知签字书”上签字，因急诊抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办签字手续，并做好解释工作。

（四）严格实行公示制度，公示项目内容包括医疗保险报销、报销流程等规定、保险药品目录、常用诊疗项目收费标准、咨询电话及投诉箱，建立公示栏，定期将相关文件及规定进行公示。

（五）住院期间应提供及时为病人查询费用的平台，以便参保人员及时查询。

（六）出院结算后应向参保患者提供详细的报销资料，即患者的总费用、报销金额、报销比例、自费费用等。