一、医疗保险待遇享受时间规定

1.一般参保人员按规定缴费的，按自然年度享受医疗保险待遇（指住院待遇和门诊待遇，下同）。学校组织参保缴费的，按学年度享受待遇。

2.新参保的城乡居民，设定6个月的待遇等待期，待遇等待期不享受医疗保险待遇。待遇等待期跨年度的，需缴纳下一年度医疗保险费后才能按时享受待遇；只缴纳下一年度医疗保险费的，待遇等待期从下年1月1日起计算。续保人员在规定时间内缴纳次年医疗保险费，享受对应年度的医疗保险待遇，未在规定时间缴费的视为中断缴费，重新缴费后按新参保人员享受待遇。

3.学校组织参保的，每年10月30日前缴清当年9月1日至次年8月31日医疗保险费，待遇享受期从缴费当年9月1日至次年8月31日。

4.新出生婴儿在出生后3个月内参保缴费的，待遇享受期从出生之日起至当年12月31日止。出生后3个月跨年度的，补缴上年全额医疗保险费（含各级政府补助和个人缴费部分）并缴纳当年个人缴费金额，待遇享受期从出生之日起至补费当年12月31日。出生后超过3个月参保缴费的按新参保人员享受待遇。

二、医疗保险待遇支付政策

（一）支付范围

1.住院医疗（含生育医疗）。

2.门急诊：仅指门诊抢救治疗无效死亡；急诊观察病人直接转住院治疗发生的门急诊医疗费用；门诊CT、MRI检查确认为颅脑损伤、脑出血、恶性肿瘤直接住院治疗当次CT、MRI检查费用。新冠疫情期间，在规定时间内的门诊肺部CT、核酸检测费用。

3.居民门诊统筹及患“两病”（糖尿病、高血压）门诊用药（乡镇及社区医院）。

4.门诊特殊疾病医疗费用。

（二）支付目录说明

1.三大目录

国家《2020年药品目录》、南充市基本医疗保险诊疗项目目录、南充市基本医疗保险医疗服务设施项目范围。

2.省、市相关文件规定的支付范围。

3.0-14岁未成年人治疗漏斗胸、唇腭裂、脊柱裂、无肛、肠道闭缩、胆道闭锁、尿道上（下）裂、尿道憩室（狭窄）、会阴粘连、纵膈子宫、阴道斜隔、隐匿阴茎、隐睾等先天性生理缺陷（整容、矫形除外）纳入城乡居民医疗保险费用支付范围，按政策报销。

（三）住院起付标准及报销比例

1.标准

职工起付线
医院级别	在职	退休
一级医院	250	100
二级医院	450	300
市内县级三级医院	700	550
市内市级三级医院	800	650
市外三级医院	1200	1050
注：职工年度内第二次及以上住院，起付线下降50元

 

职工报销比例（一级、二级医院）
	10年以内	11-20年	21-30年	31年及以上
在职	84%	86%	89%	92%
退休	87%	89%	92%	95%
三级医院在二级基础上下浮4%，市外医院比相应级别市内医院下浮5%

 

居民起付线及报销比例
医疗机构	起付线		报销比例
	市内（元）	市外（元）	市内	市外省内	省外
乡镇卫生院	150	150	85%	75%	50%
中心卫生院和其他一级以下医疗机构	250	250	80%	70%
二级医疗机构	450	450	75%	65%
县级三级医疗机构	550	1200	70%	60%
市级及以上三级医疗机构	800	1200	60%	50%

2.特殊规定

   （1）起付线

转院：院内转科和上级转下级医疗机构，不再计算起付线；下级转上级医疗机构补计两级之间的起付标准差额。

特殊疾病：计划内生育、计划生育手术、门诊特殊疾病、按病种付费、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗不计算起付标准。建档立卡贫困户不计算起付线。

跨年度住院：起付线按入院年度计算。

（2）报销比例

未成年人治疗先天性心脏病和白血病基本医疗保险基金报销比例100%。

治疗精神分裂症、恶性肿瘤、艾滋病、狼疮性肾病、帕金森氏病、瘫痪、慢性肾功衰、再障、血友病、骨髓异常增生综合症、器官移植及抗排异药物治疗、植物人的维持治疗、未成年人脑瘫治疗等13类疾病治疗报销比例上浮5%。

（四）最高支付限额

职工28万/年，居民16万/年。

（五）住院费用报销计算公式

报销费用=【总费用-起付线-自费费用（全自费药品、诊疗、服务设施）-自付费用（乙类药品和部分支付诊疗项目】*报销比例

（六）纳入部分支付的内容

1.乙类药品

（1）实行医保最高结算价的乙类药品，限价内的个人先期自付15%，超出限价的部分全自费。

（2）未实行医保最高结算价的乙类药品：最小规格单价在300元以下（含300元）个人先期自付15%；最小规格单价在300-500元（含500元）个人先期自付30%；最小规格单价在500元以上个人先期自付50%。

（3）经批准的医院内自制药品先期自付10%。未经批准的不纳入报销。

（4）特殊疾病跟踪服务门诊费用最高限额每月1000元以下（含1000元）的，乙类药品不先期自付。

2.国家《2020年药品目录》谈判药品及高值药品

单行支付药品（88个）：只纳入基本医疗保险，不纳入大病保险、重病保险、补充医疗保险、公务员保险、贫困户基金兜底报销；不计起付线；纳入年度基金封顶计算；职工报销比例60%，居民50%；实行最高支付限额，不按病种、药品品种叠加，12个月内最高支付不超过10万元，年度内基本医疗保险待遇享受不满12个月的按实际享受月计算；实行五定管理：定认定机构、治疗机构、责任医师、供药机构、实名制管理。

乙类管理药品（136个）：住院期间纳入“三特”管理，即严格按照药品说明书适应症、功能主治适应病种和医保限定支付条件纳入医保报销，门诊符合特殊疾病跟踪服务政策的按照特殊疾病跟踪服务的办法进行申报、批复和报销。基金纳入年度基本医疗保险支付封顶线累计计算。

高值药品（18个）：实行乙类药品医保最高结算限价，超出限价的部分属于自费。门诊符合特殊疾病跟踪服务政策的按照特殊疾病跟踪服务的办法进行申报、批复和报销。基金纳入年度基本医疗保险支付封顶线累计计算。

    3.部分诊疗项目

部分诊疗项目
	诊疗项目	个人先期自付比例
诊疗类	伽马刀、X-刀、MRI、临床操作数字减影（DSA)引导、单光子发射电子计算机断层显像、彩超、高压氧治疗、CT、心脏射频消融手术、冠状动脉造影、肿瘤热疗法、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法（其他肿瘤生物治疗法属于自费）、各种临床监测、符合医保报销范围的物理治疗（各种微波、频谱、远红外线、光量子（液疗）等辅助治疗项目	30%（职工：彩超、各种临床监测自付20%）
材料	符合医保报销范围且明确了医保最高结算价的材料，最高结算价内按	20%（职工15%）
	单价＞10元的按	40%（职工30%)
	单价在10元（含10元）以下的按	甲类

4.康复医疗项目（南人社发【2011】58号

序号	项目名称	个人先期自付比例	限定支付范围
1	运动疗法	30%	限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（包括项目合并计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项。
2	偏瘫肢体综合训练	30%	1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。
3	脑瘫肢体综合训练	30%	限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。
4	截瘫肢体综合训练	30%	1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时，只支付其中一项。
5	作业疗法	30%	限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。1个疾病过程支付不超过3个月，每日支付不超过1次。
6	认知知觉功能障碍训练	30%	限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。1个疾病过程支付不超过3个月。
7	言语训练	30%	限器质性病变导致的中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过3个月。
8	吞咽功能障碍训练	30%	限中、重度功能障碍，限三级医院康复科或康复专科医院使用，1个疾病过程支付不超过3个月。
9	日常生活能力评定	30%	限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。1个疾病过程支付不超过4次。

      5.限价材料、诊疗、服务设施（南人社通【2016】440号

产品名称	单位	医保最高结算限价（元）	备注
各类固定骨的板材，螺钉，椎间盘融合器	套	4000	套内限价包含固定板材使用的螺钉
各类骨外固定材料	套	2000
各类人工关节	套	14000	含全套材料及工具包等器械
疝修补片，疝网塞	片	1800
同种异体骨；人工骨；骨水泥	袋	1500
各类脊柱内固定系统	套	25000	含全套材料及工具包等器械
人工晶体	个	1200
玻切包	把	1500
各种眼科手术刀	把	200
网蓝（碎石、取石使用）	个	1000
吻合器，缝合器，闭合器	套	2500
各种电切环	个	1000
中心静脉导管	根	500
压力泵	个	1000
静脉留置针，特殊输液器	个	10
化疗泵	个	1200
其他符合医保报销范围且单价高于80000元的医用材料		80000
特需、优质优价、金卡等非普通住院费、监护费、护理费等		南充市同等级医疗机构普通项目收费标准	同时收取普通和特殊加收的，其他加收费用不纳入报销范围。一般专项护理不纳入报销范围

6.普通病房床位价格支付标准

	普通病房床位	监护病房和特殊防护病房	层流洁净病房
三级医院	35	60	180
二甲医院	25	60	180
一级医院	15	60	180

（七）门诊特殊疾病医疗费用报销政策

序号	病种		报销范围	门诊费用最高限额		备注
				职工	居民
1	恶性肿瘤	放疗、化疗	恶性肿瘤的放疗、化疗；口服化疗药物纳入报销范围不超过 6 个疗程。			定点医疗 机构按住 院管理结 算；异地可 机构按住 院管理结 算；异地可 由参保地 医保经办 机构报销。
2	恶性肿瘤	药物灌注	抗肿瘤药物灌注治疗
3	慢性肾功能衰竭	门诊血液透析、门诊腹膜透析（报销范围按慢 肾衰门诊血液透析执行（南人社通 【2015】452 号））	1.透析次数范围：每月不超过 10 次 （含不超过 2 次血液滤过），增加次数需申请、批复。 2.血透费用范围：（1）透析和滤过诊疗费、材料费，肝素、低分子肝素、左卡尼汀、氯化钠。 （2） 每月一次血常规、血糖、血脂、尿常规、电解质、肝功能和肾功能检查，每季度一次血清铁蛋白、甲状腺激素检查、甲状旁腺激素测定，每半年一次心脏彩超、心电图和乙肝病毒、丙型肝炎抗体测定、艾滋病毒、梅毒检查；静脉导管置管术每年不超过二次。 （3）合并重度贫血输血、口服铁剂、重组人红细胞生成素。（4）合并肾性骨病阿法骨化醇、骨化三醇。（5）合并高血压《国家基本药物目录》内治疗高血压药物及其他相关药物（叶酸、碳酸氢钠、 碳酸钙、左旋氨氯地平、厄贝沙坦、美托洛尔、非洛地平、维拉帕米口服药物；偶发急症时需用的葡萄糖酸钙注射液、地塞米松注射液、阿托品注射液、鱼精蛋白注射液、尿激酶注射液、多巴胺注射液、间羟胺注射液、利多卡因注射液药物；抢救时的氧气输入、血糖监测诊疗费用）（南人社通【2017】655 号）。 3.血灌：门诊血透超过 1 年且出现甲状旁腺功能亢进、顽固性皮肤瘙痒、难治性高血压、恶性心律失常情况之一者，血液灌流诊疗费和血 液灌流器材材料费纳入跟踪支付范围（南人社通【2016】136 号）。 4.高磷血症透析患者：司维拉姆（口服常释剂型）、碳酸镧（咀嚼片）纳入跟踪支付范围（南人社通【2018】109 号）。 5.患糖尿病的血透患者：《药品目录》西药中“糖尿病用药/胰岛素及其他影响血糖的药物”纳入跟踪支付范围（南人社通【2018】109 号）。	血液灌流诊疗费和血液灌流器材材 料费最高限额三级医院800 元/次、 二级医院750 元/次、 一级医院650 元/次， 行了血滤的，每两个月纳入一 次，未行血滤的，每月纳入一次。 其余项目不限额。	血液灌 流诊疗 费和血 液灌流 器材材 料费最 高限额 三级医 院550元 /次、二级 医院500 元/次、一 级医院 400 元/ 次，行了 血滤的， 每两个月纳入一次，未行血滤的，每月纳入一次。其余项目不 限额。	定点医疗 机构按住 院管理结 算。异地可 由参保地 医保经办 机构报销。 病情需要 使用其他 降压药物， 提供二级 及以上综 合医院治 疗方案另 行申请、批 复，异地可 由参保地 医保经办 机构报销。
4	器官移植	术后服药	（1）环孢素（限赛斯平、田可），新山地明按赛斯平价格纳入报销范围）；硫唑嘌呤；吗替麦考酚酯；他克莫司；服用西罗莫司、咪唑立 宾、麦考酚钠和雷公藤多苷，价格超他克莫司医保最高结算价的，按他克莫司最高结算价管理。（南人社通【2015】452 号） （2）合并高血压《国家基本药物目录》内治疗高血压药物；  （3）每季度一次肝肾功能和血药浓度检查			市内定点 医疗机构 结算
5	血友病	重组人凝血因子Ⅷ（限无人血源Ⅷ 因子情况下血友病人严重出血时)、输血。 选择医院 定点建档 结算。				2020 年 1 月 1日已调入高值药品
6	精神分裂症		《药品目录》“治疗精神障碍药品” 类		300 元/ 月
7	抑郁症	重度，住院治疗后需门诊长期服药人员	《药品目录》“治疗精神障碍药品” 类		300 元/ 月
8	甲亢病伴心脏损害		碘〔131I〕化钠治疗
9	恶性肿瘤	内分泌治疗 （乳腺癌）	内分泌治疗药品	600 元/月	500 元/ 月
10	恶性肿瘤	内分泌治疗 （前列腺 癌）	内分泌治疗药品	3000 元/月	800 元/ 月
11	恶性肿瘤	晚期药物镇痛治疗	镇痛药品	1000 元/月	800 元/ 月
12	恶性肿瘤	未行手术和放化疗者抗癌药物姑息治疗	抗肿瘤药品	1000 元/月	800 元/ 月
13	食道癌	术后食管狭窄	食道扩张术	1000 元/次	800 元/ 月
14	白血病、 再生障碍性贫血		药品、输血	1000 元/月	800 元/ 月	输血不纳 入最高限 额
15	骨髓增生异常综合		药品、输血	1000 元/月	800 元/ 月	输血不纳 入最高限 额
16	地中海贫血（珠蛋白生成障碍性贫血）		药品、输血	1000 元/月	800 元/ 月	输血不纳 入最高限 额
17	肝硬化失代偿	脾大、门脉高压、腹水	药品	1000 元/月	800 元/ 月
18	强直性脊柱炎	重度运动障碍	药品	1000 元/月	800 元/ 月
19	慢性肾功能衰竭 （未血透患者）	肾功能失代偿期	药品	400 元/月	500 元/ 月
20	慢性肾功能衰竭 （未血透患者）	肾功能衰竭期	药品	600 元/月	500 元/ 月
21	慢性肾功能衰竭 （未血透患者）	尿毒症期	药品	1000 元/月	500 元/ 月
22	各种伤病引起的全身瘫痪		药品和换药费	800 元/月	500 元/ 月
23	重症肌无力 Ⅲ-Ⅴ型		药品	800 元/月	500 元/ 月
24	慢性肝炎活动期	重度肝功损害	药品	600 元/月	500 元/ 月
25	帕金森氏综合征	重度运动障碍，生活不能自理者	药品	600 元/月	500 元/ 月
26	系统性红斑狼疮		药品	600 元/月	300 元/月
27	类风湿关节炎	关节畸形 （Ⅲ级、Ⅳ 级）	药品	600 元/月	500 元/ 月
28	干燥综合征		药品	600 元/月	300 元
29	化脱髓鞘疾病	重度运动障碍、智能障碍，生活不能自理	药品	600 元/月	300 元/ 月
30	银屑病	中度、重度	药品	600 元/月	300 元/月
31	入、心脏 换瓣、心 脏搭桥	术后抗凝治疗	氯吡格雷、阿司匹林（限 12 个月）	550 元/月	500 元/月
32	IgA 肾病		药品	500 元/月	300 元/月
33	结核病		抗结核病类药品	200 元/月	300 元/月
34	溃疡性结肠炎		药品	1000 元/ 月	无	南人社通 【2016】136号
35	克罗恩病		药品	1000 元/ 月	500 元/ 月
36	原发性甲状腺功能亢进		内科治疗的相关药品	300 元/月	300 元/ 月
注：患两种门诊特殊疾病者，只享受一种特殊门诊待遇。

按照个人申报、定点治疗的原则管理，参保人提供申请、身份证、检查报告、诊断证明，必要时提供病历在医院医保办申报。

（八）城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障政策 

1.保障对象。参加我市城乡居基本医疗保险，经定点医疗机构认定，并在参保地乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室登记备案，需要门诊采取药物治疗的“两病”患者。未通过认定和登记备案发生的门诊用药不享受“两病”门诊用药保险待遇。 

2.认定备案。参保患者填写《南充市“两病”门诊用药保障申请表》，经定点医疗机构诊断并确认需药物治疗，凭《南充市“两病”门诊用药保障申请表》、相关检查检验报告前往定点的治疗机构登记备案。 

3.备案机构。医保协议定点的乡镇卫生院（有条件的县市区可延至村卫生室）、社区卫生服务中心，在此以外其他医药机构发生的门诊用药不享受“两病”门诊用药保障待遇。 

4.用药范围。适用药品范围为最新版《国家基本医疗保险、 

工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压降血糖的治疗性药物（有具体药品目录）。

5.待遇保障。“两病”通过认定、登记备案后享受“两病”门诊用药保障待遇。门诊报销不设起付线，政策范围内药品费用不分甲乙类，患者在医保协议定点医药机构购药时，城乡居民基本医疗保险基金按60%报销，剩余部分不纳入城乡居民大病保险、医保扶贫倾斜支付等其他医保支付范围。长期异地居住人员在实现异地就医联网结算前，由个人先全额垫付，再回参保地向登记备案的定点医疗机构申请报销。 

6.支付限额。自然年度内，高血压门诊用药最高支付 250 元/ 人/年，糖尿病门诊用药最高支付 350 元/人/年

三、医疗保险待遇不予支付的内容

（一）全自费药品

根据国家《2020年药品目录》的规定，列入甲类的药品全额纳入报销范围，列入乙类的药品须先期自付一定比例后再纳入报销范围，未列入《药品目录》的一律自费。超出限价药品的超出部分一律自费。

（二）全自费诊疗

1.服务项目类：如挂号、会诊、出诊等

2.非疾病治疗项目类：如各种美容、整形、减肥、体检、医疗咨询等

3.治疗设备及医用材料类：如细胞刀、眼镜、义眼、义齿、义肢等

4.治疗项目类：器官移植的器官源、镶牙、不育不孕、性功能障碍等

5.其他：打架、斗殴、交通事故、健康疗养、未纳入物价政策的诊疗项目等。

6.输血中的献血保证金不纳入报销。

（三）全自费服务设施

1.就诊（转诊）交通费、急救车费等。

2.空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、损坏公物赔偿费、水电气费等。

3.陪护费、陪床费、护工费、洗理费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费等。

4.煎药费、中药加工费等。

5.文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费等。

6.膳食费。

7.鲜花与插花费。

8.卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、扫床巾、尿布、腕带、腹带、腰围、护理垫、手套、大小便器、生活组具等一次性物品的费用。

9.肥皂水、消洗灵、垃圾袋、灭蚊等生活用品的费用。

10.其他生活服务费用。

四、生育保险待遇

（一）职工

生育保险待遇包括生育津贴、生育医疗费、计划生育手术费，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。 

1.享受待遇条件 

用人单位按规定参加生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）并按时足额缴纳两项保险费用，其职工符合计划生育政策生育或实施计划生育手术。 

2.待遇享受期

生育医疗费及计划生育手术费的待遇享受期与基本医疗保险同步，连续缴费满 3 个月后享受生育津贴。 

3.生育津贴支付方式

由医疗保障经办机构支付给用人单位。对财政供养人员，不支付生育津贴，对非财政供养的企事业单位人员，生育津贴与产假期间的工资不重复享受。 

4.生育津贴支付标准

按照本人生育前12个月(不足12个月的按实际月数计算)生育保险缴费基数除以 365 天再乘以《女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定的产假天数(含法定节假日)计算。

5.生育医疗费范围及支付标准

包括女职工因生育发生的检查费、接生费、手术费、住院床位费和药品费等。生育医疗费按以下标准实行定额支付。 

（1）怀孕四个月以下流产的 700 元。 

（2）怀孕四个月及以上引产的 1000 元。 

（3）正常生育（顺产）、剖宫产的，符合按病种收付费的，市内执行职工基本医疗保险按病种收付费标准，市外在市内同等级医疗机构付费标准的基础上下浮 5%;不符合按病种收付费的，则执行职工基本医疗保险按项目付费政策。 

符合基本医疗保险报销政策的住院生育医疗费在按以上标准报销后，对参加重病补充医疗保险和公务员补充医疗保险的，剩余的费用纳入重病补充医疗保险和公务员医疗补助报销范围。 

6.计划生育手术费范围及支付标准

包括计划生育实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、 绝育及复通手术所发生的费用。按以下标准实行定额支付： 

（1）宫内施行放置（取出）节育器 200 元。 

（2）输精管结扎术 300 元。 

（3）输卵管结扎术 1800 元，与剖宫产同步施行的，剖宫产执行按病种付费时另增加 900 元。 

（4）输精管吻合术 2000 元。 

（5）输卵管吻合术 2200 元。 

符合基本医疗保险报销政策的住院计划生育费用在按以上标准报销后，对参加重病补充医疗保险和公务员补充医疗保险的，剩余的费用纳入重病补充医疗保险和公务员医疗补助报销范围。 

7.男职工生育保险待遇

参加生育保险的男职工，其配偶符合计划生育政策规定生育、未享受生育医疗费用待遇的，可以按照本生育保险规定的女职工生育医疗费用享受一次性生育医疗费补助，由医疗保障经办机构通过用人单位支付。 

8.灵活就业人员生育医疗费用

以个体身份参加职工基本医疗保险的人员符合计划生育政策生育和实施计划生育手术的，同步执行本生育保险规定的生育医疗费和计划生育手术费支付标准。 

（二）居民 

在基本医疗保险待遇期内，符合计划生育政策规定的，生育医疗费和计划生育手术费待遇为：1.顺产和剖宫产符合按病种付费的，市内执行南充市生育医疗病种收付费标准，市外在市内同等级医疗机构付费标准的基础上下浮 10%，不符合按病种付费的执行基本医疗保险项目付费政策；2.生育医疗费（顺产和剖宫产除外）、计划生育手术费按《南充市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》生育保险待遇规定对应标准的 50%执行。

 

第二部分 城乡居民医疗保险扶贫政策

一、提高医疗保险补偿水平

1、先住院后结算：取消住院预付款制度，出院时只需支付自付医疗费用。

2、一完善、一降低、一取消、五增加：

一完善：完善总额管理制度。根据基层医院业务合理调整医保基金结算指标，年终弹性结算。

一降低：降低50%大病保险起付线。

一取消：取消在县域内就诊的建档立卡贫困户住院报销起付线。

五增加：

（1）大病保险补偿比例增加5%。

（2）对11种慢病门诊治疗增加特殊门诊补助：由县级以上医疗专家对患者病种范围内慢性疾病的群众精准确定治疗方案，所在乡镇卫生院定点实施治疗，门诊补偿费用按确定治疗方案所实际发生费用的90%报销，全年累计报销不超过6000元。

（3）对21种重大疾病门诊治疗增加执行住院补偿政策，由县级以上医疗专家对患者病种范围内慢性疾病的群众精准确定治疗方案，所在基层医院定点实施治疗（不能在基层医院治疗的，可根据病种特点确定在二、三级医院定点治疗），其费用报销在住院费用最高报销限内按住院费用报销政策予以报销。

（4）将康复综合评定、吞咽功能障碍等20种新增康复项目纳入城乡居民医保支付范围。

（5）将9种大病实行按病种付费：儿童急性淋巴细胞性白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房缺、儿童先天性室缺、食管癌、胃癌、结肠癌、终末期肾病。

二、控制医疗费用措施

1、控制基本医疗政策范围外的费用

县域内各医院应引导贫困人口选择基本医疗保险政策范围内的药品、材料、诊疗服务，将基本医疗保险政策范围外的费用控制在住院总费用的10%以内，超额部分由所在医院减免。

2、市内住院

（1）参保人员住院时系统自动识别其是否为贫困户，如是则享受相关政策。

（2）贫困户住院时识别其参保地，在县域内住院的起付线为零。

（3）贫困户在出院时，医院对其进行一站式一单结算，其只缴纳自付部分。

不是县域内住院的不进行医保精准扶贫补偿。

3、11种慢病和21种重大疾病门诊治疗的报销政策

（1）办理流程：乡镇医院收取病人身份证复印件、县级医院诊断证明、明白卡（乡镇、县级医院盖章）交医保局，医保局审批后将明白卡返回治疗医院，经治医院按照明白卡精细录入治疗方案并报销（11种慢病在乡镇医院治疗）。

（2）11种慢病报销比例90%，年封顶线6000元；21种大病按住院报销。

 

第三部分  医疗救助政策

 

一、符合条件的门诊精神疾病患者可免费取药

（一）营山院区（营山县白塔路64号）

1.持有营山、蓬安医保局门诊免费服药审批手续的精神疾病患者：可以按照相关政策到我院营山院区免费领取目录内精神疾病治疗用药，营山县患者每月不超过350元，蓬安县患者每季度不超过750元。

2.持有营山残联医疗救助卡的精神疾病患者可领取精神疾病治疗用药每年不超过1000元。

（二）小龙院区（高坪区小龙街道英才路一段166号）：

持有顺庆、高坪医保局门诊免费服药审批手续的精神疾病患者：可以按照相关政策到我院小龙院区免费领取目录内精神疾病治疗用药，顺庆区患者每月不超过200元、高坪区患者每年不超过1000元。

二、符合条件的住院患者减免医疗费用

（一）精神疾病

1.享有医疗保险待遇且持有顺庆区、高坪区、嘉陵区、西充县、仪陇县医保局住院救助审批手续的精神疾病患者，到我院精神科住院治疗，医保报销后剩余的政策范围内费用全额救助。

2.享有医疗保险待遇的蓬安县重型精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执型精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、重度精神发育迟滞）患者，到我院精神科住院治疗，特困户医保报销后剩余的政策范围内费用全额救助，低保户仅需支付个人自付金额的30%。

3.享有医疗保险待遇且持有营山县医保局住院救助审批手续的重度精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执型精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、重度精神发育迟滞）患者，医保报销后剩余的政策范围内费用全额救助。

4.阆中市、南部县及南充市以外的特困户、建档立卡贫困户、低保户等符合救助条件的精神疾病患者在我院住院治疗，医保报销后剩余部分回参保地所在医保局申请医疗救助。

5.南充市参保精神分裂症患者住院免收起付线，报销比例上浮5%。

（二）营山县在我院综合科治疗的患者

1.特困户、孤儿：凭乡镇及医保局审批手续到我院住院，医保报销后剩余的政策范围内费用全额救助。

2.低保户：医保报销后剩余的政策范围内费用扣除年度累计起付线0.5万元后，一般疾病按剩余部分的20%救助，年度结算限额1万元；重大疾病按剩余部分的30%救助，年度结算限额2万元。

3.血液透析病人的透析治疗：医保报销后剩余的政策范围内费用1万元以内的全额救助，超过1万元的部分救助30%，年度结算限额2万元。