作为国家首批综合医改试点省份，近年来，江苏坚决贯彻党中央、国务院关于深化医改的决策部署，认真落实习近平总书记视察江苏时作出的“推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉”重要指示，把推进省级综合医改试点作为全面深化改革的突破口和增进民生幸福的重要抓手，坚持保基本、强基层、建机制，坚持医疗、医保、医药“三医”联动，加强组织领导，积极探索实践，加快构建现代医疗卫生体系，全力打造“健康江苏”，取得了重要进展和阶段性成效，重点领域实现“6个全覆盖”：一是公立医院综合改革实现全覆盖。在2013年所有县级公立医院实施综合改革基础上，2015年全省所有城市公立医院全部实行药品零差率销售，启动综合改革。二是大病保险制度实现全覆盖。江苏是大病保险的发源地，2014年全省实现大病保险制度全覆盖。三是基本药物制度实现全覆盖。全省所有政府办和非政府办基层医疗卫生机构全部实施基本药物制度。四是基层机构达标建设和全科医生配备实现全覆盖。所有社区和乡、村卫生机构建设全部达到国家标准，所有基层机构均配有合格全科医生、其中90%以上有2名。五是医疗卫生机构信息化应用实现全覆盖。建成全省智慧健康主干网，省市县乡村五级信息网络基本实现联通。六是包括流动人口在内的全体居民基本公共卫生计生服务全覆盖。免费服务项目达12类45项，居民健康水平连续多年位居全国前列。特别是，群众医改获得感不断增强，城乡居民基本医保政府补助从2010年的120元增加到2015年的380元，基本公共卫生服务人均补助从2010年的15元提高到2015年的44.6元。政府卫生支出从2010年的246.69亿元增加到2015年的647亿元，连续5年增幅超过20%；居民个人卫生支出占卫生总费用比重从2010年的32.88%下降到2014年的28.88%，为近20年最低水平。江苏深化医改创新做法连续7年入选全国十大医改新举措，2015年以来中央媒体近百次对江苏医改工作作了报道。2014年12月，习近平总书记视察江苏的第一站就到了镇江乡镇卫生院，并作出重要指示。2014年以来，刘延东副总理5次到江苏调研座谈，今年5月又在江苏专题汇报上作重要批示，充分肯定江苏综合医改试点工作；国家卫计委李斌主任也先后5次到江苏现场指导，今年两会期间接受采访时表示，“江苏医改搞得很好，啃了公立医院改革等硬骨头，形成了可复制、可推广的模式和经验。” 
　　一、坚持“三个到位”，构建强有力改革推动机制 
　　全省上下强力推进医改试点工作，努力推动组织领导、政策配套、财政投入等重点环节工作落实。 
　　一是组织领导到位。省委、省政府成立由书记、省长任双组长的领导小组，出台试点方案，两次召开会议推进医改工作。各地也建立相应领导组织，形成上下联动、多部门共同发力的工作推进机制。省委省政府主要领导和分管领导多次深入苏南、苏中、苏北分类指导，召开专题会、推进会和现场会进行工作协调、部门会商、试点推进。建立医改工作联系点制度，7个省医改领导小组主要成员单位分片包干，积极推动医改工作落实。同时，选择南京、苏州、镇江等3市3县（市）开展先行先试，为全省面上改革探索路子、提供经验。全省各级层层签订医改工作责任书，省委改革办、省政府督查室、省医改办等10余次开展工作督查和考评，一一列出问题清单，督促推动任务有效落实。 
　　二是政策配套到位。立足东部省份特点，坚持医疗、医保和医药联动，紧紧围绕医改重点难点问题，注重顶层设计和制度衔接，力争在基础性、关联性、标志性改革上取得突破。2015年以来先后出台政府投入、价格改革、医保支付、编制管理、薪酬改革、分级诊疗等47个医改配套文件，明确许多突破性政策和创新性举措，医改政策框架基本形成。 
　　三是财政投入到位。出台完善政府卫生投入政策意见，明确医疗卫生补助范围、补助内容和补助责任，加大财政投入。省委、省政府明确，要像前些年抓教育、科技那样，相对集中资源、集中力量加大医改投入，以投入换机制，强化公共医疗卫生公益性，到2017年全省各级财政卫生投入达到1000亿元左右。2015年、2016年省级一般预算医疗卫生支出分别比上年增长22.1%、22.3%。 
　　二、着眼“八个同步”，合力推进公立医院综合改革 
　　坚持整体性、系统性和协同性的统一，实行取消药品加成、增加政府投入、调整医疗服务价格、改革医保支付方式、完善药品采购制度、创新人事薪酬制度、加强医院管理考核和医疗服务行为监管等“八个同步”，确保改革平稳落地。第三方调查显示，患者和医务人员对改革的综合满意度分别达到92%和95%。 
　　一是坚持价格调整、医保支付、政府投入多管齐下，破除“以药补医”机制。在2013年所有县级公立医院取消药品加成的基础上，2015年10月底，全省所有204家部省市区属、部队、高校、企事业单位城市公立医院全部取消药品加成，实施药品零差率销售。实行总量控制、结构调整、有升有降，提高诊察费、护理费等体现医务人员劳动价值的项目2993个，降低检验、磁共振扫描、CT扫描费等项目275个，取消项目15个，下放项目325个，34个项目实行市场调节价。建立医药价格动态调整和市县联动机制，南京、无锡、常州、连云港、淮安、盐城、镇江和宿迁等地今年又出台新的价格调整政策，促进医药定价更加科学合理。明确将调整后的医疗服务收费纳入医保支付范围，并深化医保支付方式改革，推行按病种付费、按病种分值结算，总体上不增加患者个人负担。各地按照省明确的范围和标准积极落实6项公立医院投入政策，因取消药品加成减少的收入作为政策性亏损由各级财政补偿，今年省对各市、县分别补助3000万元、450万元，安排1.6亿元补助省属医院。同时将经核定的公立医院长期债务纳入政府性债务统一管理，逐步予以化解。南京、无锡、徐州、常州、南通、淮安、盐城、扬州、镇江、宿迁等10个设区市将公立医院债务纳入政府化债平台，并确定2016年化债金额，省财政将对各地给予奖补。截至目前，城市公立医院运行平稳，改革效果逐步显现，与上年同期相比，城市公立医院医疗收入上升15%，平均住院日缩短0.8天，药品和检查收入分别下降7%、2%，药占比由44%下降到38%，医疗服务量、人均住院费用基本持平。 
　　二是创新编制管理和人事薪酬制度，调动医务人员积极性。出台创新公立医院编制管理实施意见，实行编制备案管理。人员总额按床位差别化确定，针对公立医院床位持续增加、编制多年未核增、编外人员快速增长的情况，明确按照公立医院床位数确定人员总额，并按人员总额设置岗位。总额标准为：综合医院、中医院、妇幼保健院，其床位与人员的比例，一级按1:1.3—1.4核定，二级按1:1.5—1.6核定，三级按1:1.6—1.7核定；专科医院，其床位与人员的比例，一级按1:1.2—1.3核定，二级按1:1.3—1.4核定，三级按1:1.4—1.5核定。编外人员备案管理，备案人员由公立医院自主公开招聘、自主管理，在岗位聘用、收入分配、职称评定等方面与原事业编制人员同等对待，按规定参加社会保险，并建立年金制度，保证“同岗同酬”。同时，制定公立医院薪酬制度改革的指导意见。绩效工资总量上调，由原来基准线的150%上调到180—190%，对高层次人才集中的医院可再适当增加；对综合绩效评价优秀的单位，次年可增加6—10%的绩效工资总量；对纳入省高层次卫生人才工程的培养对象、引进的海外高层次人才，由用人单位自主确定薪酬，不纳入绩效工资总量。试行夜班等津贴，增加10%—15%绩效工资总量，用于医务人员的延时加班、值班、夜班和上门服务等超额劳动的补助。分配体现优绩优酬，公立医院自主确定绩效工资的具体项目构成及分配办法，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干、风险度高和贡献突出的医务人员倾斜。 
　　三是推进公立医院管理体制改革，强化医院管理和服务改善。制定公立医院管理体制改革试点指导意见，通过落实政府办医责任、强化医院监管、创新内部治理结构，加快构建现代医院管理制度。力争到2017年，在试点地区率先理顺公立医院管理体制，基本建立责任落实、管办分开、权责一致、管理科学、运转高效的现代医院管理制度。已有11个设区市成立市级公立医院管理委员会，由同级政府领导任负责人，相关部门负责人为成员，把分散在编办、卫计、人社、药监部门的相关职能进行归拢，专职履行政府办医和监管公立医院资产运行的主体责任。128家二、三级公立医院探索建立法人治理结构，140家二、三级公立医院实行总会计师制度，289家二、三级公立医院实行成本核算控制，290家二、三级公立医院投保医疗责任险。出台医药费用增长控制指标和措施，明确2015年到2017年，各设区市范围内公立医院每门急诊人次平均医药费用、每出院患者平均医药费用年均增幅不超过5%。推行检查结果互认，仅2015年全省二级以上医疗机构通过互认为患者节约医疗费用约4.36亿元。严格“合理检查、合理用药、合理治疗”管理，二、三级医院普遍建立药品使用动态监测和超常预警系统，通过信息化手段加强药品使用管理。加强抗菌药物临床应用管理，全省三级医院百张处方抗菌药物使用率平均为13.68%，远低于国家20%的要求。落实进一步改善医疗服务行动计划，出台40条具体措施，不断优化服务流程，健全预约服务制度，推广优质护理服务，强化服务监管。2015年全省所有三级公立医院和94.4%二级公立医院开展临床路径管理，141家医疗机构开展日间手术、病种达47个，日间手术病例近4万例，患者平均在院时间缩短至1—2天、费用普遍降低，最高降幅达50%。同时，从今年7月1日起，除儿童医院外，全省二级以上医院全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物；年底前，全面停止门诊患者静脉输液。在全省推行中医药多专业一体化综合诊疗服务模式，有效改善患者就诊体验。 
　　四是探索形成江苏特色药品集中采购模式。按照国务院办公厅文件精神，推进新一轮药品集中采购。建立分类采购机制，将所有药品分为竞价采购、议价采购、限价挂网采购、直接挂网采购、备选采购、询价采购、备案采购等7种类型进行采购。采取省市联动形式，省级负责通过分类采购方式确定省级入围产品和价格，市级负责组织本辖区内医疗卫生机构与入围企业进行价格谈判，确定成交产品及其价格，省市共同完成集中采购全过程。实行分组评审策略，对采购金额高、临床用量大的品种，划分四个评审分组，并科学设定指标体系，确保把质量相近的产品放在一个层次上竞争，体现竞争公平性、保证药品质量。创新竞价采购办法，在省级评审产品入围数量上体现“宽”，在入围价格上体现“严”，以满足不同地区、不同类型医疗机构临床用药需求，并通过充分竞争挤干药价水份。进行药价动态调整，根据市场供求变化和其他省份的招标结果，动态调整药品价格，保持江苏相同品质药价在全国处于较低水平。全省第一批直接挂网采购产品已完成省级资质审核、市级价格谈判，实现医疗卫生机构上网采购；第二批（竞价、议价、限价挂网）采购产品已经完成省级资质审核工作。2015年，率先开展医疗机构高值医用耗材集中采购，第一批中标产品价格平均下降19.83%、第二批下降23.41%。率先建立短缺药品储备制度，根据临床监测情况动态调整《江苏省短缺药品目录》，建立4个省级短缺药品储备点，较好地满足了群众对“救命药”的需求。 
　　三、注重“四化建设”，加快建立分级诊疗制度 
　　采取医疗、医保、价格等综合性措施，推动形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”就医秩序，让群众享受到更加高效、更加优质的医疗卫生服务。目前，江苏基层诊疗人次已占诊疗总数的60%，86%的新农合住院病人在县域内治疗、最高的县达97%。 
　　一是推动基层机构示范化，各项政策和投入全方位向基层倾斜。按照工作重心下移的要求，将财政资金集中投向基层，2014年—2016年省级财政分别安排基层卫生补助资金64亿元、80.28亿元、91亿元，分别占总数的93.31%、93.58%、94.68%。 
　　提升县级医院服务能力。出台高于国家二级甲等综合医院标准的《县级综合医院评价标准与细则》，全省每个县（市、区）都有1所以上较高水平的二级甲等综合医院、中医院；25所县（市、区）级综合医院转设为三级综合医院。引导县级医院加强技术能力水平建设，积极引进开展填补县域空白的适宜技术。切实加强县级医院临床专科能力建设，县级医院建成市级临床重点专科近300个、建设单位30个，建成省级临床重点专科3个、建设单位2个。从2013年3月起，江苏大力实施“科教兴卫”工程和高层次卫生人才“六个一”工程，其中县级公立医院已引进博士25名（含境外名校4名），每人给予15万元的补助。香港艾力彼医院管理研究中心发布的“2015年中国竞争力·县级医院100强”，前10名中江苏4家医院，前100名中江苏25家医院、占总数1/4，两项指标均位列全国第一。 
　　加强基层机构建设。连续7年实施基层机构提档升级工程，在所有政府办基层医疗卫生机构均达到国家标准基础上，明确示范化标准、开展省级示范建设，推动基层医疗卫生机构在基本建设配套、人员配置、服务能力和运行管理等方面再上新台阶。2014年以来，省共扶持2214个县级和基层医疗卫生机构基础设施建设、基本设备装备，建成省级示范乡镇卫生院344个、省级示范村卫生室440个。同时，大力推进乡镇卫生院、社区卫生服务中心特色科室建设，培育和扶植一批适合基层开展的特色服务项目。目前全省423个基层医疗卫生机构建有特色科室，97%以上的基层医疗卫生机构能够提供中医药服务。 
　　强化基层人才培养。出台《关于进一步加强乡村医生队伍建设创新基层卫生人才培养使用机制的实施意见》，明确调剂部分乡镇卫生院编制用于村卫生室、为基层定向免费培养医学生、推进全科医生规范化培训、对基层人员每年免费培训、实行基层人才“县管乡用”等一系列加强基层的措施。实施基层卫生骨干人才遴选，今年评选2000名省级优秀基层骨干人才，省财政设立专项经费2800万元，每人每年给予1—2万元的补助，并可实施协议工资制，大力支持基层引进和留住优秀卫生专业人才，力争到2020年实现全省每个基层医疗卫生机构都有3—5名骨干人才。开展农村订单定向医学生免费培养工作，在已连续4年为基层培养3836名定向医学生的基础上，今年又安排招生计划1449人，力争到2020年再培养1万人。全省注册全科医学专业的医师超过2.4万人，提前实现国家明确的每万常住人口拥有3名全科医生的目标。此外，改革完善基层卫生专业技术人员职称评审办法，取消社区卫生高级职称外语、计算机成绩要求，论文、科研不做硬性规定，建立以医疗服务数量、质量和业绩为导向，以社会和业内认可为核心的人才评价机制，并明确基层医疗卫生机构暂没有高级岗位空缺的，全科医生可先行超岗位聘用。全省已有40%的乡村医生取得执业助理医师以上资质，68%的村卫生室由乡镇卫生院领办，乡村医生养老保障制度实现全覆盖。 
　　深化基层机构综合改革。出台《关于进一步深化城乡基层医疗卫生机构运行机制改革的实施意见》，对基层机构功能定位、财政补助、人事管理、绩效分配、医保支付、基药价格等政策进行全方位调整完善。完善财政补助方式，将原先的收支两条线管理，调整为核定任务与定额补助挂钩、适时动态调整，做到“多做多补”，鼓励基层医疗卫生机构提供更多更优服务，省财政对村卫生室的定额补助标准从每年1万元提高到每年1.5万元。健全机构负责人选拔聘任机制，实行任期目标责任制。强化基层医疗卫生机构的法人主体地位，落实用人自主权。建立基层机构绩效工资总量调控机制，提高绩效工资总量。完善绩效考核分配办法，依托信息化手段加强量化考核和效果考核，切实提高运行效率。 
　　二是实施资源纵向一体化，促进龙头公立医院优质资源下沉。在城市以城市三级医院为龙头，建立医疗联合体、医疗集团；在农村以县医院为龙头，推进县乡村医疗服务一体化；集团内实行发展规划、资源管理、财务管理、人事管理、绩效考核“五统一”，充分发挥集成效应。目前全省已建立医联体177个，力争到2017年所有公立医院与城乡基层医疗卫生机构全部进入医联体。制定医联体内分级诊疗具体实施细则，明确基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊的具体要求、标准、流程、考核办法。建立双向转诊绿色通道，上级医院对基层转来的病人给予优惠政策，二、三级医院预留专科专家门诊号源给基层使用。苏州市试点实施健康市民“531”行动计划，以防治重大疾病为问题导向，通过体系化、信息化、全程化、精准化、个性化的综合工作策略，推动构建分级诊疗新型服务体系和服务模式。启东市作为创建全国公立医院综改革示范县（市），以市人民医院和中医院为龙头组建两大医疗集团，各相关医疗机构建立长期、稳定的城乡医院对口支援关系，支援医院每年定期选派5—10名高级职称或业务骨干至受援医院参加对口支援，全面推动分级诊疗制度建设。 
　　三是推行签约服务个性化，当好群众健康守门人。在农村，依托乡镇卫生院健康管理团队技术支撑，以村卫生室为签约服务主体、乡村医生为签约服务第一责任人，推出针对群众个性化需求的服务包，签约居民除免费享受基本公共卫生服务外，基本医疗和个性化延伸服务在扣除新农合基本补偿后可享受收费打包优惠。在城市，成立由全科医生、社区护士、公卫医师等联合组成的家庭医生服务团队，变“坐堂医生”为“健康管家”，建立起持续稳定的“一对一”服务契约关系，打通服务群众“最后一公里”，实现服务群众“零距离”，当好社区居民健康“守门人”。全省所有的政府办乡镇卫生院实施健康管理团队服务，80%社区卫生服务中心开展家庭医生服务，截至目前，全省城乡签约服务覆盖542万户、1466万人，个性化签约率15.1%。2013年，大丰市开展乡村医生签约服务试点，村医与村民签订“健康服务包”，成为全国转变基层医疗服务模式典型，被誉为签约服务“小岗村”。 
　　四是实行服务价格和医保报销差别化，引导群众到基层就诊。按照医院不同等级，合理确定慢性病治疗、康复和护理医疗服务价格梯度。拉开大医院与基层机构医保起付线标准和报销比例，群众在基层就诊报销一般比大医院高出20%左右。突出对中医药服务价格倾斜，鼓励使用中医药服务。徐州市通过新农合基金杠杆盘活双向转诊制度，在县级、镇级定点医院各选择新农合100个和50个病种，纳入分级诊疗管理范畴，引导群众在基层就诊、首诊。 
　　四、突出“四个重点”，不断完善新农合制度 
　　新农合参合率连续10年稳定在98%以上，县乡两级政策范围内住院费用报销比例达到76%以上，2016年全省新农合人均政府补助达451元。一是突出重大疾病保障和大病保险。2012年起建立农村20种重大疾病保障制度，选择肺癌、终末期肾病等20类疾病纳入重大疾病保障范围，患者实际报销比例提高到70%以上。2015年全省共救治15.7万例、补偿15.9亿元。2014年，在全国率先实现大病保险制度全覆盖，2015年新农合大病保险补偿25万人次、7.5亿元，较基本医保提高10个百分点。二是突出支付方式改革。90%的新农合统筹地区实施按病种、按床日等相结合的支付方式改革，做到机构和病种全覆盖。徐州、连云港被确定为国家新农合支付方式改革联系点。三是突出推进异地就医即时结报。充分发挥新农合省级信息平台作用，确定26家省内医院、1家省外医院，实现异地就医在线预约、出院费用即时结报。四是突出新农合“管办分开”。15个县新农合基本业务、绝大多数地区大病保险业务由商业保险机构经办，商业保险机构在16家医院派驻代表，为转诊患者提供从入院到报销的全过程服务，得到群众高度评价，降低了运行成本、提高了管理水平、促进了补充医疗保险发展。此举2015年获评全国深化医改十大创新举措，中央电视台来江苏进行了专题采访。 
　　五、坚持多措并举，大力发展社会办医 
　　“十二五”以来，省先后下发《关于加快发展民办医疗机构的若干意见》、《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的实施意见》、《关于鼓励和引导社会办医加快发展的实施意见》及投资指引等一系列文件，鼓励促进民间资本投资办医，在技术、设备、人员等要素准入和医保定点、重点专科建设、等级评审、学术地位等方面一视同仁，并加强政策扶持和服务指导。今年，省发展改革委还牵头制定了开展社会办医省级试点实施方案，推进社会办医省级试点工作。2015年省财政投入2000万元，2016年达到3000万元，对民办医疗机构临床重点专科建设、重点医学实验室建设、医学人才培养、诊疗设备购置等方面进行奖励性补助。全省非公立医疗机构有5个专科成为国家临床重点专科建设项目，建成省级临床重点专科1个、省级临床重点专科建设单位5个。截至目前，全省共有非公立医疗机构9400多家，占医疗机构总数的30.67%；床位8.4万多张，占医疗机构床位总数的28.12%。民营医院数占医院总数的60%以上，诊疗人次占医院总诊疗人次的19.70%，其中，运行和在建的中外合资合作医疗机构17家。全省15家民营医院为三级医院，位居全国前列。 
　　六、实施“三个一”工程，加快智慧健康建设步伐 
　　把卫生信息化建设作为医改的重要内容和重要支撑，始终摆在重中之重位置，不断加大统筹推进力度。近3年省级财政累计投入3.5亿，组织实施江苏省人口健康信息化三年行动计划。一是加强平台建设。建成并启用全省智慧健康信息传输主干网，省平台率先与国家平台实现对接，13个设区市及绝大多数县（市）建成信息平台基本架构，省、市、县、乡、村五级信息系统基本实现联通。二是完善各类信息系统。全省实现基层医疗卫生机构综合业务应用系统全覆盖。所有三级医院和93%二级公立医院均建立电子病历系统，其中92%三级医院电子病历系统完成与医院HIS、LIS、PACS系统的整合，基本符合《电子病历系统功能规范（试行）》要求，无锡市人民医院、镇江市第一人民医院2所医院电子病历应用水平达到5级，30所医院自评达到4级，135所医院自评达到3级。建成省级危重疾病远程应急诊疗救治系统，开展心血管疾病介入治疗的远程支持。三是强化信息便民惠民。围绕“每个家庭拥有一名合格的家庭医生，每个居民拥有一份动态管理的电子健康档案和一张服务功能完善的居民健康卡”的目标，在26个县（市、区）开展试点基础上，全面推开“三个一”工程。目前，全省居民电子健康档案建档率达80%。进一步推进居民健康卡虚拟卡建设，适应“互联网+医疗”新形势。近2/3县（市、区）建立区域影像、心电、检验、病理、消毒等5大中心，既节约资源、带动基层提高水平，又让群众在家门口享受到专家服务。省集约式预约诊疗服务平台已与所有二级以上公立医院连线，三级医院号源开放预约率达85%以上，为群众提供便捷的预约诊疗服务。 
　　下一步，江苏将继续加大工作力度，全力打好医改攻坚战，努力成为医改制度创新的高地、百姓健康的福地，为深化医改、提高人民健康水平作出积极贡献。